感染性疾病


总体来讲,感染性疾病是指由体外生物,如:动物(寄生虫等)、植物(真菌等)、微生物(细菌、支原体、衣原体、病毒等)侵入人体后所导致的一大类疾病的统称。
感染发生后,即体外生物侵入后,会引发人体产生一系列的反应。如入侵生物的量足够多和/或其致病力足够大,就会形成诸多症状,同时在血液中也会有可检测出的诸多成分的变化。根据体征与血液成分的变化可用以作出对疾病的判断,并对患者作出有效的治疗,以恢复健康,所以在实验室内对感染患者血液成分的检测是很有价值的诊疗手段。
由于感染往往导致炎症的发生(绝大多数是由微生物所致),所以这些在炎症发生时会随之变化的血液成分可通称为炎症指标。当然,有些炎症并非微生物所致,但炎症指标也同样有效。
由于感染性疾病病种繁多,限于篇幅,这里主要讨论不分地域、年龄、季节,最大量发生的呼吸道感染的检测指标中最广泛使用的C-反应蛋白的应用。

C-反应蛋白(C-creative protein CRP
C-反应蛋白(CRP)是高度灵敏的炎症指标。
健康人血液中CRP浓度很低(<1mg/L),但在急性相刺激后,其浓度可有成百上千倍增高(可达数十到数百mg/L),刺激发生后6-12小时内即可检测出增高的CRPCRP的半寿期恒为19小时,与其增高的原因无关。是在机体受到多种刺激(包括炎症、感染、组织损伤及手术)造成组织损伤时激活,主要由白细胞介素-6IL-6)调控,肝脏合成释放入血的急性相蛋白。

经典的常规CRP测试早已用于评估炎症、感染、组织损伤,可对诊断与治疗决策提供很有价值的信息。
还可用于区分细菌或病毒感染,即细菌感染时CRP浓度升高(一般>10mg/L,可达数百mg/L)显著高于病毒感染(通常<10mg/L,偶尔最高不超过340mg/L)。这一特性可用于对感染的快速判断与决定是否使用抗菌素,而滥用抗菌素使病人要承受抗菌素的副作用,且易导致产生耐药菌株的危险。

而对于呼吸道感染,现今绝大多数(95%以上)是由病毒引起的,所以检测CRP很有必要,同时配合经典的血常规中的白细胞计数和白细胞分类检测(这些检测都可采用末梢全血,都可在几分钟内得到检测报告),可在门诊阶段就快速决定抗菌素的使用与否。

CRP和白细胞二者都增高,细菌感染的几率是非常高的。(嗜中性粒细胞比值的判断权重更高)
CRP升高而白细胞不升高,不能除外细菌感染的可能。(细菌感染时白细胞增高是人体免疫力的一个重要组成部分,若此时白细胞计数不增高,反而表明有可能这部分免疫力的欠缺或白细胞损耗巨大,需警觉。若此时嗜中性粒细胞比值仍偏高则更说明可能是细菌感染。)
CRP不高而白细胞高,细菌感染的可能性还是存在的。(白细胞参考值与年龄有关,未成年人高于成年人,且随年龄变化,年龄越小越高,作判断时一定要注意。如病程较长,有给药史,说明治疗已见效。儿童此种情况多见)
CRP先不高后再增高,有可能继发细菌感染。
若二者均不增高,则细菌感染的可能性不大。
以上检测再结合体征,可以在门诊时短时间内快速作出比较符合病情的初步诊断,并以此决定治疗方案。(至于支原体及衣原体感染,可以采用其他针对性的检测来作判断。)

以上所述较适用于发病初期症状初起时,如已诊断为细菌感染,并进行了抗菌素治疗,此时连续单测CRP就很有必要(每日、隔日或间隔更长,视病情而定),观察其浓度变化就可以判断治疗效果,两者相关很好。而白细胞的变化不一定能反映出疾病的真实变化,有时反而可能会得到相反的结论(如上所述,白细胞正常有时却是病情严重,治疗效果很好时白细胞倒反而高),所以白细胞在作疗效观察时的作用不大。

若升高的CRP值治疗后下降一定幅度(考虑到生理波动与测试误差)且下降趋势不变,则说明抗菌素有效。下降到参考值以下时,可考虑停药。
但白细胞有时即使是治疗有效,因其数量庞大(总体的白细胞数可以是个天文数字)等原因,仍可能维持在高值水平有的甚至还会继续增高(这种情况对人体健康恢复有利,但可能误导医生判断),一周后才下降。如因白细胞还在高值而作出治疗无效的判断,那无疑是错了。如据此而换药或转院,是不合理的。
体温变化也是较为滞后的,所谓“病来如山倒,病去如抽丝”用在这里是很形象的。即使治疗有效,坏死组织不吸收到一定程度以下(这需要一段时间),体温很难降到正常,但此时治疗确实是有效的。
CRP值下降后又上升,可能是复发或二次感染。可继续治疗并对CRP作动态观察。
CRP值治疗后不降,有的甚至还在升高,则为治疗无效,应及时采取措施。

CRP的个体差异很大,且病原体的量和质也各不相同,所以不同个体的CRP值的比较是没有价值的,但同一个体不同时间的CRP值的比较,如上所述是有极大价值的。
CRP
还适用于所有存在组织损伤而使其增高的疾病,诸如各种炎症、术后感染的观察,烧、烫伤的转归等等。
然而在作判断时还要考虑疾病所致组织损伤的范围大小,有些炎症很局限,CRP也可能不增高到10mg/L以上。
以上适用于CRP 8-10mg/L以上有感染症状的患者。

再说说高敏C-反应蛋白(High-sensitivity CRPHs-CRP)或称超敏C-反应蛋白(Ultra-sensitivity CRPUs-CRP
所谓高敏C-反应蛋白是指测试灵敏度高于一般C-反应蛋白的测试方法,其测试标的物其实与一般C-反应蛋白是一样的,也测的是C-反应蛋白。只是由于C-反应蛋白的病理变化范围太大,可达千倍(零点几毫克到几百毫克/每升),一个测试系统无法在全量程保证测试精度,只能采取折衷方法。如某种CRP试剂测试范围在8-160mg/L,低浓度时误差增大,适用于感染病人的检测。而某种高敏C-反应蛋白试剂测试范围在0.5-75mg/L,可应用于较低浓度变化时的检测,适用场合如下:

一般人群的基础CRP
表观健康成人的CRP中位数值是0.8mg/L90%人群小于3mg/L99%人群小于10mg/L。所以,健康成人的CRP基础值通常只能用HsCRP测试方法来测定。
在作出临床评估以前,确立个体CRP基础值很重要。除了偶发的损伤外,CRP在一个长时期内是稳定的,所以间隔一段时间测两次(隔2周测2次,期间无感染发生),并对个体内差异作充足的估算,可得出个人的基础值。健康成人的差异是不同个体可遗传性的结果,也与环境因素有关。
因长期的低烈度炎症可导致动脉粥样硬化斑块的形成,进而发生危险。所以对于表观健康(无感染症状)成人检测CRP,可预测日后发生心脑血管危险性的大小(即对健康成人作体检测试,与血脂一起测)。如<1mg/L,则可认为危险度小,1-3mg/L则为中等度危险,3-10mg/L则为高度危险,且浓度越高,危险越大。
CRP
浓度种族间差异不大,女性略高于男性,性别差异或许是雌激素效应的反射。CRP浓度随年龄略有轻微增高,可能老年人群有较多的亚临床疾病。CRP基础值也受生活方式的影响,如:
吸烟
持续吸烟者CRP浓度较高,吸烟量愈高,浓度愈高。此时CRP升高源于持续的低烈度炎症及组织损伤效应,与呼吸系统的易感类同。
代谢综合症
低烈度的系统性炎症已证实是导致代谢综合症的驱动力,代谢综合症时CRP增高,许多代谢因素,尤其体重指数(BMI)、血压、和脂类水平与CRP值显著相关,此种CRP与代谢危险的相关性存在于不分男女的所有年龄段。
肥胖
肥胖会使CRP增高,或许源于大量的脂肪细胞存在,以及细胞因子生成增加。CRP增高随中央腹型肥胖和体重指数(BMI)升高而来,甚至于年轻人如体重指数≥25kg/m2时,CRP就可能增高,这也提示所有超重者肥胖者个体,都可能存在低烈度系统性炎症。

CRP
血液浓度的轻度增高与多种疾病及临床状态有关,检测低浓度CRP很有价值,最突出的领域如下:

·         复发性冠脉事件

用于:预见复发性冠脉事件及病程,决定个体性治疗及强化病人监控。(以HsCRP 3mg/L作为分界值使用。)

·         新生儿败血症

用于:诊断或除外细菌感染,指导抗菌素治疗,调控感染,监控治疗效应。(健康足月儿(胎龄37-39周)CRP中位数从出生时0.1mg/L,升高到21小时的1.5mg/L56-70小时的1.9mg/L,然后降低至96小时的1.4mg/L。健康早产儿(胎龄30-36周)与此类似,但正常生理反应较低于、时间也短于足月儿。)

·         慢性阻塞性肺病(慢阻肺,COPD

用于:预见结果和并发症,评估疾病活动度,监控治疗效应,评估心血管病危险。(HsCRP浓度增高与慢阻肺事件危险的增高相关,慢阻肺病人的HsCRP浓度比健康人高,中位数是1.92-5mg/L,与疾病的程度关联。)

·         类风湿性关节炎(RA

用于:预后及并发症的预测,评估疾病活动度,监控治疗效应,评估心血管病危险。(类风关病人的CRP浓度随疾病的是否活动与控制程度而变,中位数约为5.0mg/L,有临床价值可到15mg/L或更高。)

·         以及包括系统性炎症的其他情况:

哮喘:哮喘病人的HsCRP1.33-3.15mg/L
系统性红斑狼疮:红斑狼疮病人CRP的中位数,从不活动时的4mg/L到活动时的14mg/L,浓度随病情严重度而增高。血浆浓度超过9mg/L相关于心血管事件增高的危险(风险比2.6)。
骨关节炎:骨关节炎病人CRP增高略低于类风关病人,文献显示为2.4-5.9mg/L。如滑膜内浸润炎症、女性的早期膝关节炎、病人疾病进展时,则HsCRP平均浓度会增高。HsCRP浓度增高预示疾病进展超过4年以上,而通过强力治疗可以有益处。
骨质疏松:当HsCRP1.2mg/L时,绝经前女性骨质疏松与骨质减少的风险比为1.35HsCRP1.8mg/L时,停经后女性骨质疏松的风险比为1.54。某些指征认为HsCRP升高与骨折危险相关。
糖尿病:2型糖尿病人的CRP浓度是缓慢增高的,文献提示,CRP浓度的轻微增高,甚至还在通常认为的健康参考范围内时,已可预示2型糖尿病的进展。如表观健康老年人群,CRP2.86mg/L者比HsCRP0.82mg/L者,3-4年随访发现,前者得2型糖尿病的两倍于后者。
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