脂蛋白血症


脂质代谢

2016-03-17



脂质代谢

Walter F. Riesen


1.1 介绍
1.2 胆固醇
1.3 甘油三酯
1.4 载脂蛋白E




1.1 介绍

首次出现临床表现前,在数十年病程中,动脉粥样硬化是没有什么症状、直到晚期才出现明显症状的疾病。该病常发展为心肌梗死,不稳定型心绞痛或心脏突然死亡。病理学家的最新研究表明,急性发作通常起因于动脉粥样斑块破裂造成冠状动脉血栓形成,而斑块和它的脂质含量相关。
在工业化国家里,大约40%的死亡由心血管疾病引起,它也是导致瘫痪和早死的主要原因。
对这种情况的早期认识是建立在识别危险因素基础上的,通过临床观察、干预研究、实验室和流行病学研究充分证实了其重要性。对危险因素的分析可以用来估计在个例中出现疾病的可能性。
现在普遍认为异常脂质血症,特别是高胆固醇血症,是引起冠心病的主要危险因素之一。图1-1显示的是19个国家的平均胆固醇浓度和冠心病死亡率之间的关系。

图1-1  冠心病的发病率和甘油三酯、总胆固醇水平之间的关系



血清胆固醇的水平和发生心血管疾病的危险性之间的联系对年轻男性和老年女性同样适用。但是,女性出现冠心病的临床表现和由冠心病导致死亡的年龄一般比男性晚15年。区分未绝经和已绝经的妇女是尤为重要。
然而,成人的血清胆固醇水平的升高和冠心病死亡率的增加之间的密切关系已经明确,儿童时期还不确定,因为儿童期胆固醇增高不会维持到成人期,相反,儿童期的低水平到成人期以后可能变为较高的水平。
儿童期的研究有助于识别和治疗那些很有可能发展成为高脂血症和冠心病高危因素的人群。欧洲动脉粥样硬化协会提出了以下建议来识别儿童的脂质紊乱。
以下情况需测定血清胆固醇水平:
-父母或近亲中有人60岁以前就患有心血管疾病的儿童和青少年。
-父母中的一方有高胆固醇血症或有胆固醇水平>300mg/dL(7.8mmol/L)的家族史的儿童。
胆固醇水平>200mg/dL(5.2mmol/L),年龄在2和19岁之间的儿童和青少年则考虑为高水平且将来需要复查。
对成人高脂血症的筛选是针对心血管危险因素的常规检查程序的一部分。其程序可用流程图(图1-2)表示。

1.2 胆固
胆固醇的合成在体内普遍存在,它是组成细胞膜和脂蛋白的主要成分,是合成类固醇激素和胆汁酸的前体。与同是内源性合成的甘油三酯和磷脂不同,胆固醇分子的甾醇环不能进一步分解。故必须将外周合成的或
肠道吸收的胆固醇运至肝脏。在那里部分胆固醇被转化为胆汁酸,而无变化的剩余物则通过胆汁分泌到肠道,胆汁起乳化因子作用.

图1-2 根据资料修改的鉴别冠心病高危病人的流程图


血浆中25-40%的胆固醇是“游离的”(非酯化的)胆固醇,其余60-75%是被不饱和脂肪酸所酯化的(C16和C18脂肪酸)。大部分情况下这两种形式的胆固醇用常规诊断方法是不加区分,通常作为总胆固醇一起检测。



由于胆固醇的低水溶性,它在血浆中以与载脂蛋白结合成复合物的形式运输。大部分胆固醇是由低密度脂蛋白携带,其余在高密度脂蛋白和极低密度脂蛋白中携带,只有极微量的胆固醇由乳穈微粒携带。


1.2.1 指
-早期辩认动脉粥样硬化的危险性

-使用降脂药治疗后的监测反应。


1.2.2 检测方
可使用不同的方法。
参考方法:疾病控制中心-由Abbel修改的Lieberman-Burchard改良法。
常规方法:使用全酶的方法。(图1-3)

标准化:要确定胆固醇的靶值需要最佳的准确度,即一致的标准化。一些厂商现在分析都提供适当的脂类标准和标准化的试剂盒。已有国家标准和技术学会的标准。


1.2.3 样
血清和血浆 1mL

(血清中的值大约比血浆中的值高3%)



1.2.4 参考范
≤200         (5.2)
单位为mg/dL(mmol/L)
换算公式:mg/dL×0.02586=mmol/L
健康人的胆固醇水平其检测受许多变数的一定限制。这些变数如性别、年龄、个人饮食习惯和运动等。由于人群中高胆固醇血症的高发生率,所以在流行病学调查中辩认为非危险人群的胆固醇值和健康人中测得的实际胆固醇浓度之间存在很大的差异。

根据欧洲动脉粥样硬化协会的建议/3/,血浆胆固醇浓度>200mg/dL(5.2mmol/L)与冠心病发生的危险性增高相联系。胆固醇浓度越高这种危险性增加得越大,它还可因其他危险因素如抽烟、高血压等而增强。根据这些指导原则推荐的靶值与冠心病发生的危险性增加没有联系,且不受年龄和性别的影响。虽然胆固醇浓度随年龄增高而上升,但发生冠状疾病危险的预期值却减小。


1.2.5 临床意
总胆固醇浓度提供一个基线值,它提示是否应该进一步进行脂蛋白代谢的实验室检查。一般认为在胆固醇水平<160mg/dL(4.1mmol/L)时冠心病不太常见;同时将200mg/dL(5.2mmol/L)作为阈值,超过该值时冠心病发生的危险性首先适度地增加,当胆固醇水平高于250mg/dL(5.4mmol/L)时其危险性将大大增加。Framingham的研究结果表明/6/,与冠心危险性相关的总胆固醇浓度其个体预期值则较低。总胆固醇浓度只有在极值范围内才有预测意义,即<160mg/dL(4.1mmol/L)和>320mg/dL(8.3mmol/L)。PROCAM的研究数据/7/对患病率、诊断灵敏度和胆固醇测定的危险商方面提出了供参考值。



表4-1 40-65岁男性的胆固醇预示值
胆固醇 患病数(%) 诊断灵敏度(%) 阳性试验的预示值(%) 相对危险性
>220mg/dL(5.7mmol/L)
>260mg/dL(6.7mmol/L)
48.0

16.1
67.1

38.4
3.7

6.3
2.2

3.2

图1-3 用全酶法检测胆固醇的方法的原理


胆固醇酯被胆固醇酯酶分解成游离胆固醇和脂肪酸。游离胆固醇在胆固醇氧酶的辅助下消耗氧,然后被氧化,造成H202最增加。这个反应可以通过一整套程序被检测出来。在这些方法中,Trinder反应,由酚和4-氨基安替比林形成的过氧化物酶的催化剂形式的红色染料已经成为了检验胆固醇最常用的方法。

对预示个体发病危险性的局限至少部分可从下列事实中得到解释,因为胆固醇主要是以两种脂蛋白形式(LDL和HDL)进行转运的,它们在脂类疾病发病机理中作用相反。
此外,代表个体内生物学变异和分析变异的总个体变异也起作用。对超过7000例的受试者在标准条件下每隔2.5个月进行检测,脂质研究诊所已经计算出个体内胆固醇的平均变异系数(CV)为8%。
为了筛选这一目的只需进行总胆固醇浓度测定即已足够,如果浓度超过200mg/dL(5.2mmol/L)的概念值,就必须同时进行HDL胆固醇的浓度测定。冠心病的发病和HDL之间存在负相关。因此低HDL值便构成了一个独立的危险因素。


图1-4  检测甘油三酯中甘油的分析过程



1.2.6 评估和问
血液的采集:静脉压迫三分钟可以使胆固醇值升高10%。在受试者站立体位测得的值相对于卧位也出现了相似的增加。在进行血浆检测时推荐使用肝素或EDTA作为抗凝剂。
检测方法:使用全酶分光光度法时,日间精密度时变异系数为5%。同位素稀释物质光谱测定法被建议为确定方法。全酶法与之相关性十分好。(相对差异仅为0.6%)。
干扰因素:血红素>2g/L和胆红素>42mg/dL(700µmol/L)时,会干扰全酶终点法测定。抗坏血酸和ª-甲基多巴或metamizol会造成胆固醇值的明显降低,但这已在超过治疗范围的浓度时。动力学方法受到干扰因素的影响少:胆固醇浓度直到100mg/dL(1700µmol/L)或血红素浓度直到10g/L都不会明显影响结果。
稳定性:血浆或血清标本在4℃时可保存4天。

1.3 甘油三
天然存在的脂类主要是由三酰甘油(又称甘油三酯或中性脂肪)和少量的甘油一酯和甘油二酯一起组成的。
甘油三酯是含有一分子甘油和三分子脂肪酸酯的酯类。人体内以18或16个碳原子组成的偶数的、无侧支的一元羧酸(可含或不含双链)的形式储存脂肪,特别是油酸和棕榈酸。因此,甘油三酯是不同三酰甘油的混合物。它们的平均相对分子量被认为是875。和胆固醇一样,由于甘油三酯低溶解度,它们和载脂蛋白结合在血浆中运送。富含甘油三酯的脂蛋白是乳穈微粒(来源于饮食的外源性甘油三酯)和极低密度脂蛋白,后者又称为内源性甘油三酯。


1.3.1 指

-早期识别动脉粥样硬化的危险性和高脂蛋白血症的分类。
-对低脂饮食和药物治疗的监测。



1.3.2 检测方
通常是通过检测水解后产生的游离甘油来检测甘油三酯的。水解的首选方法是利用脂肪酶和酯酶的全酶法,但是也可以用氢氧化钾溶液的化学方法进行(图1-4)。
1.3.3 样品
血清,血浆                1ml


1.3.4 参考范
≤ 200         2.3

单位为mg/dL(mmol/L)
换算公式:mg/dL×0.0114=mmol/L

相对于胆固醇来说,定义高甘油三酯血症是有问题的,因为即使健康人的水平实际上也会超过甘油三酯的极值,且存在很大的生理变异。



1.3.5 临床意
最近把甘油三酯作为一种独立的冠心病危险因素来研究其重要性,这些研究表明,升高的LDL胆固醇和上升的甘油三酯相结合构成了发病的特别高的危险性。
极度的高甘油三酯血症主要发生在高乳穈微粒血症中(FredricksonⅠ型和Ⅴ型)。在这些病例可以测得超过1000mg/dL(11.4mmol/L)的值。高甘油三酯血症
(ⅠⅤ型)是成人期的疾病。它常常并发于糖尿病,胰岛素抵抗症,肥胖症和高胰岛素血症。其甘油三酯范围通常在200(2.3)到500mg/dL(5.7mmol/L)之间。

常常不可能正确地区分家族性和继发性高甘油三酯血症。许多器官的疾病如肝病,肾脏病变,甲状腺机能减退,胰腺炎可并发继发性高甘油三酯血症。


1.3.6 评估和问
血液的采集:静脉压迫时间过长和将带有血凝块的血清保存时间太长都会造成检测值的升高。
检测方法:除了通过水解释放的甘油来检测甘油三酯以外,还有直接的技术,比如高效薄层色谱法,气相色谱法和气液相色谱法。这些方法也可以被用来检测甘油一酯和甘油二酯的比例。
血清中的甘油也有以游离形式存在,其量大约为10mg./dL(1.1mmol/L)。计算来自甘油三酯的甘油含量时,应该将总甘油浓度减去这个值。在健康个体中,这个校正在可接受的误差范围内。另一方面,某些患者(糖尿病或肝病)的血液可出现较高的游离甘油浓度。在这种情况下应当做一个未水解的空白对照。
如标本长时期保存在室温可发生自发性水解,生成游离甘油,由于它来自甘油三酯,故不应从甘油三酯的值中减去。
干扰因素:血红蛋白>2g/L时会刺激甘油三酯值增高。抗坏血酸>30mg/L和胆红素>20mg/dL(342µmol.L)时会引起甘油三酯值过低,因为它们能和过氧化氢反应。
稳定性:4℃保存4天以后,甘油三酯浓度没有出现明显的改变。

1.4 载脂蛋白E
1.4.1指
-Ⅲ型高脂蛋白血症(HLP)的诊断,特别是Apo E2的纯合子和Apo E/Apo B的比率。

-Alzheimer病的研究中的表现型和基因型目前还没有被推荐。


1.4.2 检测方
Apo E的定量检测:免疫化学法,特别是免疫散射和免疫比浊检测法。
Apo E的表现型:等电聚焦后的免疫印迹法。
Apo E的基因型:DNA杂交(已有商品化的寡核苷酸)。 



1.4.3 样
血清    1mL 


1.4.4 临床意
Apo E是LDL受体的配体。它存在基因多态现象而且以六种等位基因形式存在(Apo E2/2,E2/3,E2/4,E3/3,E3/4,E4/4)。Apo E和LDL受体的结合是从血循环中除去富含Apo E的脂蛋白(乳穈微粒残核,VLDL,IDL)的必需机制,它决定了胆固醇和甘油三酯的自体调节。Apo E2不和LDL受体结合。含有Apo E2的VLDL和残核清除缓慢,引起肝脏LDL受体的激活,而Apo E4颗粒则作用相反。因此,Apo E4有潜在的致动脉粥样硬化作用,而Apo E2则具有保护作用。

然而,Apo E2的纯合子和更多的脂质代谢异常的结合导致Ⅲ型高脂蛋白血症,我们熟知HLP有高度的致动脉粥样硬化作用。Apo E和Apo B的比率也可以作为Ⅲ型高脂蛋白血症的标志/35/。在Alzheimer病中也观察到Apo E4纯合子频率的增加/36/。潜在机制是Apo E4和淀粉样蛋白b的结合,正如在Alzheimer病中观察到Apo E4与E3和E2不同,它不和Tan蛋白结合,后者可能促进Tan的过度磷酸化。


参考文
临床实验诊断学
Clinical Laboratory Diagnostics
实验结果的应用和评估
Use and Assessment of
Clinical Laboratory Resuts