尿微量蛋白检测在早期肾功能中的应用2016-08-19

尿微量蛋白检测在早期肾功能中的应用


前 言
 
蛋白尿（ proteinuria）——机体蛋白质不正常地经尿排泄，是肾脏疾病最重要的病理生理紊乱和临床症体表现之一；它既是相关疾病预后指标，又是肾损伤机制的参与因素，所以也是临床重要的实验室辅助检测指标。一直以来，人们所重视和强调的蛋白尿多指能用常规蛋白尿定性实验检出的、全日24h尿蛋白总量往往超过150mg的临床蛋白尿(clinical proteinuria)或称显性蛋白尿（overt proteinuria）。
微量蛋白尿是指一种或数种尿蛋白在尿中排出量超过其正常上限，但尿蛋白总量一般未达到临床蛋白尿的阶段。近年来随着对微量蛋白尿认识的不断提高，其临床意义越来越受到重视。 
 
由于尿微量蛋白的定量检测有取材简便、无创、动态的优点，并可早期判断有无肾脏损害及其定位，故对肾脏和尿路疾病及全身性疾病的诊断、指导治疗、判断疗效和预后以及药物副作用的了解均有重要意义。

肾脏疾病诊断和分类
 
肾脏疾病依据其病因，发病机制，病变部位，病理诊断和功能诊断地不同，选择不同的治疗方案。尽可能掌握肾病各方面的诊断，有助于患者的治疗和监测预后。
 
对肾脏疾病的诊断可分类如下：
     
          
 
肾性蛋白尿的发生机理
 
肾小球滤过屏障和选择性滤过作用
 
尿液的生成首先通过肾小球的滤过作用形成原尿，然后通过肾小管、集合管选择性重吸收和排泌作用生成终尿。肾小球滤过作用的结构基础是滤过膜，它通过机械性屏障和电荷屏障进行选择性滤过，又称超滤作用。滤过的动力是有效滤过压。
 
滤过膜平均孔径大小为5.5nm，决定了体积屏障。而电荷屏障的产生是由于肾小球滤过膜富含带负电荷的结构成分，使带负电荷的蛋白质难以滤过。健康人肾小球滤过液中所含有的少量小分子量蛋白质，绝大部分经肾小管重吸收，因而尿中的蛋白质含量甚微。
 
何为大、中、小分子量蛋白质？
 
根据肾小球滤过膜的滤过状况，将血浆中的蛋白质人为地分为大、中、小分子量蛋白质：
 
大分子量蛋白质：分子量>9万的蛋白质，如各类免疫球蛋白，它们不能通过正常的肾小球滤过。
 
中分子量蛋白质：分子量为4～9万的蛋白质，它们不易通过肾小球滤过，如白蛋白、转铁蛋白等。
 
小分子量蛋白质：分子量<4万的蛋白质，这类蛋白质容易通过肾小球滤过，原尿中约含2～4g/d，正常时绝大部分在肾小管被重吸收降解，因此尿液中含量极少，如β₂-微球蛋白、α₁-微球蛋白、视黄醇结合蛋白、免疫球蛋白Fc片段、游离轻链等。
 
肾性蛋白尿的分类：
 
引起肾性蛋白尿的原因很多，按发生机制大体分为以下三种：
 
肾小球性蛋白尿：各种原因使肾小球滤过膜通透性增加、电荷屏障损害或滤过压加强，肾小球滤出较多血浆蛋白，超过肾小管重吸收能力导致尿蛋白的量超过正常参考范围。标志蛋白是白蛋白、转铁蛋白和Ig G。
 
肾小管性蛋白尿：各种原因导致肾小管对小分子量蛋白质重吸收功能降低，使正常肾小球滤过的这些蛋白质在尿液中的量超过正常参考范围。标志蛋白是β2-微球蛋白、α1-微球蛋白和视黄醇结合蛋白。
 
混合性蛋白尿：肾脏病变累及肾小球和肾小管，由此产生的蛋白尿称为混合性蛋白尿，标志是以上两类蛋白含量都增加。
 
肾性（微量）蛋白尿类型和标志性蛋白

 
 
 
 
尿微量蛋白检测临床意义核心模式图


 


 
尿微量白蛋白（microalbumin, MA）
白蛋白（albumin, Alb）生化特性：
 
Alb是一种带负电荷的中分子量蛋白。分子量为69KD，半径为3.6nm，PI为4.7~5.5。正常情况下仅少量Alb被肾小球滤过，其中的95%又在近曲小管被重吸收。
 
 
 
 
微量白蛋白尿(microalbuminuria, MAU）定义：
 
MAU是指尿中Alb含量超出健康人参考范围，但常规尿蛋白试验阴性的低浓度白蛋白尿。为了标准化和临床实践的需要，国际上一致以尿白蛋白分泌率（urinany albumin excretion rate, UAER）>20ug/min 或 30mg/24h总白蛋白作为MAU临界值。
 

 
 
微量白蛋白尿的临床意义（详见MA专册）：
 
建议尿微量白蛋白参考值：<20mg/L
 
微量白蛋白尿症（MAU）往往缺乏临床症状，常需筛查才能够及时发现 ^[5、15] 。《肾脏病患者生存质量指导》（K/DOQI）建议进行白蛋白尿筛查的适应人群为慢性肾脏疾病高危人群，包括糖尿病、高血压、有肾脏病家族史、自身免疫病或某些药物使用史等^[8]。
 
一旦出现MAU ，应评估其危险因素并进行积极干预，以减少肾病进展和心血管疾病并发症及相关病死率；若能够早期发现、及时干预，MAU并非不可逆^[8]。
 
尿微量白蛋白还与其它疾病密切相关，如妊娠先兆子痫、血管疾病的关系、衰老；也与外伤、烧伤、急性胰腺炎和大手术后等疾病相关^[4、6、10]。
 
 
最新研究表明，正常范围内尿微量白蛋白值高低也有意义^[6]。
 
转铁蛋白
 
转铁蛋白（transferring, Tf）生化特性：
 
Tf是一类糖蛋白，分子量为77kD，大小为3. 8 nm，PI为5.6~6.6，属于β₁-微球蛋白。Tf是铁转运的主要蛋白，由肝脏合成。由于Tf的等电点较白蛋白高，带有较少负电荷，当Tf通过滤过膜时，受到的电荷排斥力较白蛋白小，故它较后者更容易漏出，因而能更敏感地反映肾小球电荷屏障的受损。
 
微量转铁蛋白尿（microtransferrinuria，MTfU）定义：
 
MTfU作为一个专用名词，其定义与微量蛋白尿（MAU）相似，即尿总蛋白尚在正常范围时，尿MTfU排泄量已高出正常上限的95%。
 
尿转铁蛋白检测临床意义：
 
建议尿转铁蛋白参考值：<5mg/L
 
早期检测糖尿病肾病（DN）
 
许多研究显示，无论是2型糖尿病（T2DM）还是1型糖尿病（T1DM），尿转铁蛋白（Tf）是一项较尿微量白蛋白（MA）更敏感的DN的早期诊断指标。
 
在有微量白蛋白尿症（MAU）的DM病人，尿Tf增加幅度较MA增加幅度更大；有人认为在MAU出现前数月甚至数年前，MTfU已经存在 ^[1、3、21] 。
 

 
 
DM各组病人尿Tf与MA有良好的相关性，且在DM患者正常蛋白尿组即表现出有异常增高^[21]。
 
早期检测高血压肾病
 
研究表明，有高血压的T2DM与无高血压的T2DM相比，尿微量白蛋白无显著性差异，但尿转铁蛋白前者明显高于后者。
 
在老年原发性高血压(EH )患者，尿Tf 也较MA更早发现高血压导致的肾损害。
 
周永列等^[38]根据WHO 高血压病分期方案研究了Ⅰ期高血压(Ⅰ期组) 18例，Ⅱ期高血压(Ⅱ期组)30例，Ⅲ期高血压(Ⅲ期组) 13例，测定并比较了尿Tf与MA等其他肾病指标关系。结果：
高血压患者尿Tf早于MA显著增高

 
 
Ⅰ期组，尿转铁蛋白已显著高于对照组（*P < 0.05） ，而其他指标（尿MA等）至临床Ⅱ期才出现显著性差异^[38]。
 
原发性慢性肾脏疾病的早期敏感指标
 
糖尿病肾病与原发性慢性肾脏疾病发病机制存在着很大的区别，但其早期肾脏损害都存在着电荷屏障和机械屏障的损害，均可出现蛋白质的漏失，在早期均出现尿Tf升高。越来越多的研究表明尿Tf也可以作为其他原发性慢性肾脏疾病早期诊断的敏感指标^[33]。
 
应用于其他肾脏疾病、肾病并发症检测
 
由各种肾炎：肾外肾炎、链感肾炎、肾盂肾炎等引起的肾小球性的蛋白尿中，以及在慢性肺源性心脏病（肺心病）肾小球及肾小管功能进一步受损时，尿Tf水平也明显增高。与尿MA相比，尿Tf排泄增加可能更敏感地反映一部分DM患者早期血管并发症。
 
尿IgG
 
尿IgG生化特性：
 
IgG是血清中含量最多的一种大分子蛋白，其分子量为160kD。正常情况下，由于肾小球基底膜的选择性功能，不易透过。当尿中IgG等大分子蛋白超过正常上限时，说明肾小球基底膜已丧失选择功能，所以，此时的蛋白尿又称为非选择性的蛋白尿。
 
尿IgG临床意义：
 
建议尿IgG参考值：<17.5mg/L
 
鉴别诊断蛋白尿^[22]（P28、P29）
判断肾功能恶化程度^[2]
判断肾病预后 ^[19]
判断肾移植后有无急性排斥
 
前瞻性研究57例原发性膜性肾病患者，尿IgG 的水平可以预测患者的存活率，取尿IgG 250mg/24h为分界值判断一年后存活率，敏感性88%、特异性88%、阳性预测值85%、阴性预测值90% ^[2]。
尿IgG 250mg/24h为分界值可判断膜性肾病一年后存活率^[2]

 
 
过敏性紫癜患儿恢复期尿IgG高低意味复发率高低
 

 
 
有作者探讨了过敏性紫癜小儿患者首次住院时尿IgG 与1 年内复发的关系。结果（图表见上）：
出院后1年内出现复发的患儿其首次住院入院次日（急性期）尿IgG 的水平与出院后1年内无复发者相若（* P >0.05）。
但出院前（恢复期）尿IgG的水平明显高于后者，其差异有非常显著性意义（* * P <0.01） ^[19]。
 
α₂-巨球蛋白                
 
尿α₂-MG生化特性：
 
α₂-巨球蛋白（α₂-macroglobulin,α₂-MG）是血浆中分子量最大的蛋白质。分子量约为652-800 kD。正常情况下，α₂-MG无法由肾小球滤过。慢性肾功能衰竭(CKD)患者尿中α₂-MG升高意味肾小球滤膜进一步受损，病情加重。感染等导致的非肾小球性血尿，尿α₂-MG升高明显。
 
尿α₂-MG临床意义：
 
建议尿α₂-巨球蛋白参考值：<4mg/L
 
鉴别诊断血尿、尿路感染^[36、27]
 
肾小球性血尿时，α₂-巨球蛋白（α₂-MG）不被或仅有少量被肾小球基底膜滤过，故其在尿中含量很低。
 
当肾输尿管积水、结石、感染或肾血管受压等因素引起小血管破裂，出现非肾小球性血尿，尿α₂-MG升高明显^[36]。
 

 
 
报道认为当尿白蛋白(Alb) 排泄率大于100 mg/ L 时，采用α₂-MG/ Alb 比值来鉴别肾性与肾后血尿，即α₂-MG/ Alb < 0.02 为肾性血尿，> 0.02 为肾后性血尿。
 
当Alb<100 mg/ L 时，不可用此法鉴别，需用高( IgG、IgA、IgM) 、中(Alb、转铁蛋白) 、低(视黄醇结合蛋白) 分子微量蛋白测定值综合判断。
 
判断肾病的严重程度
 
慢性肾功能衰竭(CRF) 在我国是多发病，是所有进展性肾病的最终结局。尿中出现α₂-MG意味着肾小球滤膜受损，基底膜通透性增加，且α₂-MG基本上是在其他蛋白出现后才出现，是肾病加重的表现。
 
判断肾移植的排斥反应
 
肾移植后肾间质排斥患者的平均尿α₂-MG浓度为1500ug/L，血管排斥患者的浓度为22000 ug/L，而无排斥反应患者的尿α₂-MG浓度< 180ug/L，差异有显著性意义。
 
β₂-微球蛋白
 
β₂-微球蛋白生化特性：
 
β₂-微球蛋白（β₂-microglobulin，β₂-MG）分子量为11.8kD，不含糖基，PI为5.7。能表达人类主要组织相容性复合体（MHC）Ⅰ类抗原的细胞均产生，故合成速率非常恒定，并以游离形式存在于血、尿、脑脊液等体液。
 
由于其分子量小，可自由通过肾小球滤过膜，滤过的β₂-MG在近端肾小管几乎被全部重吸收，吸收率达99.92%，而被重吸收的β₂-MG在肾小管被完全降解。仅少量从尿液中排出。
 
尿β₂-微球蛋白检测临床意义
 
肾近曲小管受到损害时，如接触重金属、接受肾毒性药物治疗，或肾小球病变、尿路感染累及肾小管，导致对小分子量蛋白质重吸收功能降低，尿β₂-MG可显著增加。
 
但当体内β₂-MG合成增多，血β₂-MG水平高于正常值3倍以上时，因滤过量超过肾小管的重吸收能力，则尿中β₂-MG排出也会增高。故用尿β₂-MG测定评价肾脏功能时，应测血β₂-MG，排除引起血β₂-MG增高的疾病。若血中含量正常而尿中含量增高，说明肾近端小管功能受损。
 

 
 
建议尿β₂-MG参考值：0.1-0.3mg/L
 
反映肾小管重吸收功能和肾小球疾病是否累及肾小管的指标。
早期发现糖尿病和高血压病患者的肾损害
鉴别肾小球性、肾小管性蛋白尿
其他如：巴儿干肾病、噬血细胞综合症、川崎病、家族性地中海热时β₂-MG浓度升高
 
鉴别上、下尿路感染
上尿路感染时，尿液β₂-微球蛋白浓度显著增高，而下尿路感染时则正常（P17）。
 
动态观察及诊断早期肾移植排斥反应
动态、联合监测血、尿β₂-MG可作为肾移植术后肾功能和排斥反应的敏感指标。
 
前瞻性研究57例原发性膜性肾病患者，β₂-MG的水平可以预测患者的存活率，取β₂-MG 0.5μg/min为分界值判断一年后存活率，敏感性88%、特异性91%、阳性预测值88%、阴性预测值91% ^[2]。
尿β₂-MG 0.5μg/min为分界值可判断膜性肾病一年后存活率^[2]
 





β₂-MG检测的局限性
 
对标本有要求的局限性：
 
由于尿液中的β₂-MG在PH<5.5时很不稳定，测定前必须给患者服用碱性药物使尿PH>6.0，同时加用抗菌素。因其在膀胱内潴留，可造成破坏，故尿液标本不宜采集清晨第一尿。所以取得尿液标本后，应立即测定PH，如PH<6.0，应加NaOH溶液纠正PH至中性。
 
结果解释的局限性：
 
恶性肿瘤、风湿病、肝脏病、慢性炎症等导致血β₂-MG增高超过肾小管的重吸收能力时，尿中β₂-MG排出也会增高。

尿α₁-微球蛋白
 
α₁-微球蛋白生化特性：
 
α₁-微球蛋白(α₁-microglobulin，α₁-MG)又称蛋白HC，是由肝脏产生的糖蛋白。相对分子量较小，为26kD。等电点为4.3-4.8。α₁-MG作为低分子量的蛋白质的一种与β₂-MG一样，在肾小管损伤时的低分子量蛋白尿及混合性蛋白尿时，尿中α₁-MG排出量均有明显增加。α₁-MG的产生量恒定，尿中α₁-MG的排出量较少受肾外因素影响。
 
与β₂-MG相比，α₁-MG的二大优点：
 
测定较少受尿液PH变动的影响，稳定性强。
尿内浓度显著高于β₂-MG和RBP，准确性和可重复性高，减少因实验误差。
 
当肾小管受损时，尿中α₁-MG首先增加，比尿β₂-MG敏感，可能是肾小管对α₁-MG的重吸收障碍先于β₂-MG。


尿α₁-微球蛋白检测临床意义： 
 
建议α₁-MG参考值：<6mg/L
 
肾近曲小管损伤的敏感标志物（参阅P15表^[23]），监测妊高征早期肾功能受损^[17] ，监测肾移植患者的肾功能
 
糖尿病肾病、高血压肾病早期诊断
 
糖尿病肾病、高血压患者早期肾损害时，肾小球病变的同时存在肾小管损伤，甚至肾小管的损伤早于肾小球^[35、34]。
监测新生儿肾小管功能
 
新生儿缺氧缺血性脑病肾功能存在损害，使用特异性高的尿α₁-MG 能早期发现肾功能的损害，有助于及时采取有效措施减轻肾脏负担^[12]。

在抢救急性有机磷农药中毒(AOPP)患者的过程中，动态观察中毒患者尿α₁-微球蛋白（α₁-MG）的变化，对早期发现肾损害，及早采取治疗措施，防止肾损害的进一步发展，避免发生肾功能衰竭，提高抢救的成功率具有重要意义^[29]。



与轻度中毒组比较，*P < 0.01 , ** P < 0.005；与中度中毒组比较，^△P < 0.01。分组后()内为尿α₁-MG升高例数/患者总数，表内数值为各组尿α₁-MG平均数，()内为范围。



与正常对照组比较，*P < 0. 001；与正常白蛋白尿组比较， ^△ P < 0. 01，^▲ P < 0. 001。T2DM在尿白蛋白尚在正常范围时已有近端肾小管受损，在微量白蛋白尿时肾损害以肾小球受损为主^[35]。

肾脏是高血压损害的靶器官之一，大约10%的高血压患者死于肾衰竭。高血压致终末期肾病的发生率仍呈上升趋势。对于高血压早期肾功能损害的早期干预显得尤为重要。


与正常对照组比较*P<0.01；高血压组尿α₁-MG异常率检出率75.0％（57/76）高于β₂-MG的56.6％（43/76）^[34] 。

肾移植术后功能的恢复过程是一个复杂的动态过程。肾移植受者与正常人群尿蛋白的主要成分不尽相同，其主要区别在于尿α₁-微球蛋白（α₁-MG）及β蛋白。术后1～2周是尿α₁-MG和尿IgG波动最大的时间。




29例中移植肾功能恢复正常15例(A组)比移植肾功能未恢复正常14例(B组)尿α₁-MG显著降低23. 3% (* P < 0. 05) ^[16] 。

尿视黄醇结合蛋白
 
视黄醇结合蛋白生化特性：
 
视黄醇结合蛋白(retinal-binding protein，RBP)为血中转运视黄醇的蛋白，具有α-球蛋白的电泳迁移率，分子量约为21kD，含有182 个氨基酸残基，半衰期约为0. 5 天。
 
血清中未与PA结合RBP可经肾小球滤过，正常情况下绝大部分（99.97%）能被近曲小管细胞重吸收分解，故尿液中含量甚微。当肾小管受损重吸收功能下降时，尿中RBP升高。利尿剂可影响RBP的排出，测定RBP时病人应停用利尿剂。


与β2-MG相比RBP的两大优点： 
 
RBP在酸性尿液中稳定性较强，尿液标本的留取无须任何处理
 
RBP在慢性肾功能衰竭患者血中大量积累，而在肝功能不全、营养不良、应激反应时血中浓度下降。所以，一方面血RBP升高具有较高特异性，另一方面，尿RBP升高常常是近曲小管重吸收功能障碍的结果，而非其他疾病导致血中浓度升高所致。
 
尿视黄醇结合蛋白检测临床意义：
 
建议尿RBP参考值<1 mg/l^[7]
 
肾近曲小管损伤的敏感标志物（参阅P15表^[23]）
 
汞、铅、二氧化硅、甲苯、四氯乙烯、除草剂、抗生素及各种混合的有机溶剂，在引起亚临床肾小管功能改变前，尿中RBP排泄量增加尿，中草药肾病也表现出尿RBP的明显增多。
 
检测急性肾炎、肾病综合症时肾小管有无同时受累
 
急性肾炎病变部位主要在肾小球，尿RBP异常升高提示同时伴有肾小管损害。肾病综合症导致大量蛋白尿，主要是大量白蛋白尿，同时尿RBP异常升高，提示已造成肾小管损伤。尿RBP的高低与病变、病情和预后密切相关。
 
监测新生儿窒息对肾损害
 
新生儿窒息致肾损害占其并发症第二位，检测尿RBP，可以早期检测出肾损害并指导临床用药。
 
早期检测系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾损害
 
系统性红斑狼疮、过敏性紫癜检测尿RBP可以早期发现肾损伤，优于β₂-_-MG检出肾小管损害。
 
早期检测糖尿病、高血压性肾病
 
糖尿病、高血压继发肾损害，肾小管损害可能早于肾小球损害，尿RBP 敏感性高于尿MA、NAG。

对149位肾小球肾病10年前瞻性研究发现，尿RBP值能准确判断肾功能的恶化^[7]。尿RBP大于1mg/L是有效而独立的预测不良预后的指标。

 

尿RBP在微小病变、急性链球菌感染后肾小球肾炎较低，在局灶性节段性肾小球肾炎、膜性肾病、膜增生性肾小球较高 ^[7]。


新生儿窒息导致全身血流改变影响肾小管血供。早期或改变轻微时，没有其他临床表现或指标异常，检测尿RBP可早期反应肾损害及其程度，指导临床药物应用与选择，并监测肾小管功能的成熟。
 


与对照组相比*P<0.01，窒息组间#P<0.01；轻微的小管损害即可影响对RBP再吸收。缺氧程度的不同对肾小管损伤也不同^[20]。


肾小管间质病变是决定LN活动度及预后的非常重要的因素，尿RBP检测对狼疮肾炎(LN)、过敏性紫癜性肾炎早期诊断、指导治疗、判断预后有重要意义。



#与A 组比较P < 0.05 　2) 与对照组比较P < 0.05
RBP 较β₂-_-MG更敏感、更早期地反映肾小管间质的功能变化，可作为系统性红斑狼疮（SLE）病人肾脏损害的早期诊断指标，且可反映其病理损害的程度^[39]。

尿微量白蛋白的检测是公认的早期发现糖尿病（DM）肾病肾小球损伤的敏感指标。但目前许多研究认为DM患者在肾损伤早期存在肾近端小管损害，而尿RBP 的改变早于尿MA ^{[14、37、25]}。在监测糖尿病早期肾损伤尿RBP 敏感性高于尿MA、NAG^[14]
 


图内数据为：阳性例数/总观测病例数，()内为阳性率，*表示与尿NAG比较P <0.05；＃表示与尿MA比较P <0.01^[14]。


肾病综合征(NS)合并肾小管功能损害，是NS 肾功能恶化的因素之一。尿RBP 的改变与NS的临床分型和分期密切相关，肾炎性肾病尿RBP 显著高于单纯性肾病；NS 极期和未缓解期尿RBP 显著高于缓解期。




注:1) 与正常对照组比较P < 0.05 ;2) 与正常对照组比较P > 0.05 ;3) 与极期组比较P > 0.05


尿微量蛋白系列组合检测
 
合理组合尿微量蛋白检测项目，提高早期肾病检出率
 
不同的疾病和药物可引起肾小球和/或肾小管损害，故组合检测尿微量蛋白进行综合评价，是诊断肾脏早期损害的灵敏指标 ^{[18、25、26、40]}
 
对肾病筛查，特别是高危人群的筛查，注意所检指标量的改变及其趋势，并适时改变或增加筛查项目，以期早期发现肾脏病变。
 
如果能在不同时期或治疗后，同时监测尿微量蛋白和血浆蛋白质的系列变化，不仅有助于掌握肾病患者病情和及其变化，也能理解肾病病理生理改变，有助于研究新的治疗靶目标。



综合评价标志性蛋白意义
 
单地将尿液白蛋白排出增加评价为肾小球功能受损，将尿液小分子量蛋白质排出增多评价为肾小管功能受损。
 
原尿中任何蛋白质的明显增加，如溢出性蛋白尿时，尽管肾小管功能正常，由于蛋白质的竞争性重吸收抑制，肾小管不能完成对白蛋白的完全重吸收，可出现MAU。如果仅有肾小管功能损伤，每日原尿中14g左右的白蛋白亦不能有效重吸收，亦会有MAU。白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，泌尿系统的炎症、出血，都会有血浆白蛋白渗出或漏出，使尿白蛋白排出量增加。
 
因而MAU时，应结合尿液总蛋白质定量、大分子量蛋白质（如IgG）和小分子量蛋白质（如β₂-MG、RBP、α₁-MG）测定及病情作分析。

尿蛋白比率、选择性指数可相对提高特异性。




选择性指数( selective proteinuria index，SPI) ：尿IgG与转铁蛋白（Tf）浓度或IgG与Tf清除率的比值SPI < 0. 1 为高选择性蛋白尿，表示病变轻微；SPI在0. 1～0. 2 之间为中度选择性，表示病情一般；SPI > 0. 2 为非选择性或低选择蛋白尿，表示病变严重^[30、24]。

血尿的鉴别诊断操作流程

筛选：        尿常规试纸条测试
鉴别诊断：    尿白蛋白
尿肌酐
尿 a₂-巨球蛋白
尿IgG
显微镜检查
评价：尿 a₂-巨球蛋白/尿白蛋白比值<0.02 为肾性血尿，>0.02为肾后性血尿；尿IgG / 尿白蛋白比值<0.03为选择性肾小球性蛋白尿，>0.03为非选择性肾小球性蛋白尿。




蛋白尿的鉴别操作流程




蛋白尿的鉴别操作流程
 
敏感方法：
 
筛选：  尿常规试纸条测试
尿总蛋白
尿白蛋白
尿a₁-微球蛋白
尿肌酐
鉴别诊断： 尿IgG
           尿k/l轻链


看常规方法：
 
筛选：  尿常规试纸条测试
        尿总蛋白
鉴别诊断：尿白蛋白
尿a₁-微球蛋白
尿肌酐
尿IgG
尿k/l轻链
 
评价：尿IgG/尿白蛋白<0.03为选择性肾小球性蛋白尿，>0.03为非选择性肾小球性蛋白尿；尿a₁-微球蛋白/尿白蛋白比值<0.1完全是肾小球性蛋白尿，>0.1为混合肾小球/肾小管性蛋白尿；尿白蛋白+尿IgG +尿a₁-微球蛋白/尿总蛋白比值>0.6为肾性蛋白尿，<0.6为本周氏蛋白尿；尿k/l轻链<1.0为单克隆l轻链，1~1.52为多克隆轻链，>5.2为单克隆k轻链

血RBP临床意义
 
RBP 与肝功能的关系
RBP 是由肝细胞粗面内质网合成的蛋白质，当肝细胞损伤时，RBP 的合成受到抑制，因RBP 的半衰期为3 ～ 12 h，所以它可敏感地反映肝功能的改变。有学者采用放免法检测了109 例正常人和71 例肝病患者血清RBP 的含量，肝硬化和急、慢性肝炎的血清RBP 水平均明显低于正常对照组，并发现急性病毒性肝炎病程早期血清RBP 含量下降比晚期更明显。这说明RBP 在反映肝功能的病变上有一定的作用^[41]。
 
RBP与肾脏病的关系
Smith等人用放免法检测了26例慢性肾脏疾病血清RBP水平，慢性肾孟肾炎9例、慢性肾小球肾炎6例、结石肾1例，糖尿病性肾硬化2例、系统性红斑狼疮性肾病2例、肾硬化2例及原因不明肾脏病4例，结果26例患者血清RBP水平显著高于正常组^[42]。另外，Bosin等人测定了4例急性肾小管坏死、14例慢性肾功能衰竭患者血、尿RBP、肌酐、白蛋白的含量，发现急性肾小管坏死、慢性肾功能衰竭血、尿RBP、肌酐含量均显著高于正常，白蛋白含量在血液中降低、尿液内增高。作者还分析2例肝肾综合征发病前后尿RBP的变化，肝病综合征发生前后血肌酐及尿RBP各升高35倍和600倍，表明血、尿RBP的改变与传统的反映肾功能指标相一致^[43]。
 
RBP 与机体的营养状态
因RBP 参与视黄醇的运转，体内的变化也与其密切相关。大量口服视黄醇可导致血液及肝脏RBP下降。当视黄醇即VitA 缺乏时，可改变血液中RBP 含量及抑制肝脏分泌RBP。RBP 在机体营养不良或应激反应时可迅速下降，故均可作为判断营养状态应激反应的指标。但是由于RBP的半衰期相对较短，故其灵敏性更高。在35 例消化系统疾病患者血清RBP 测定中发现，除9 例慢性腹泻外，其余患者血清RBP 水平显著低于正常对组。在分析接受营养治疗的患者中，RBP 的变化早于前白蛋白（ PA）、转铁蛋白（TRF）等，可见RBP 是反映营养性疾病的快速特异性指标^[41]。
 
RBP与其它疾病关系
Smith等人还测定了14例甲状腺机能亢进和低下者血清RBP水平，结果前者较正常人低（31.2±3.1μg/ml），后者高于正常人（57.2±7.1μg/ml）^[42]。另外，Vaquist等分析了血清RBP与维生素A及暗适应能力的关系，发现血清RBP与维生素A含量的相关系数为0.879，当血清RBP低于正常一半时，患者才出现暗适应能力降低，提示血清RBP含量能更灵敏地反映维生素A缺乏症^[44]。

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