风湿病

2016-05-30

风湿性疾病简称风湿病，以侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织或结缔组织为主，凡引起骨关节、肌肉疼痛的皆可归于风湿病，有100多种疾病，包括感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、遗传性、退行性、肿瘤性、地方性、中毒性等原因引起的疾病，其中多数为自身免疫性疾病，血液中多可查出不同的自身抗体。狭义以内科治疗为主的影响骨、关节及周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的疾病，及与免疫相关的几十种疾病。

此处主要述及风湿热、类风湿关节炎（RA）有关的实验室检查：
一般：血尿常规、红细胞沉降率（血沉 ESR）、抗链球菌溶血素“O”（抗“O” ASO）、类风湿因子（RF）、C-反应蛋白（CRP）抗环瓜氨酸肽（抗CCP）。其他检查(肝功能，肾功能，肌酶谱)等。

血尿常规（此处从略）。

ESR：风湿活动时增高，但特异性较差。参考值：男<10mm,女<15mm)

ASO：A族溶血性链球菌感染后，体内会产生链球菌溶血素“O”，这是一种蛋白质，抗原性强，可刺激机体在2-3周出现抗体，即为抗链球菌溶血素“O”，简称抗“O” ASO 。下降慢，数月～一年后仍可查出。
参考值：<200 IU/ L
如不断增高，则提示近期有化脓性链球菌感染，即风湿活动。风湿热患者明显增高。由于其特性是上升快，下降慢，所以如抗“Ｏ＂在高水平但不继续增高，则提示风湿现在不活动。

RF：类风湿因子是一种自身抗体。某些因素，如感染因子(细菌、病毒等)等引起体内免疫系统错以自身变性IgG为抗原产生的的一种抗体，多为IgM，也有IgG、IGA、IgE等。人体内普遍存在着类风湿因子，可与补体结合而致滑膜、软骨和骨的损伤。多见于类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等多种弥漫性结缔组织病。其中，类风湿因子在类风湿性关节炎患者中的检出率较高。
类风湿关节炎患者得病半年后可检出，治疗有效可降低或转阴。（与抗“Ｏ＂相较，上升较慢，下降较快）
参考值：<25 IU/ml 阴性
25-50 IU/ml 轻度增高（非特异性升高值可能性较大，注意类风关病程前期也较低）
50-100 IU/ml中度增高
>100IU/ml 急剧升高（主要见于类风关，预后较差）

需要注意的是，类风湿因子还可见于急性病毒性感染，如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等;寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等;慢性感染，如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤检查时也可见类风湿因子阳性，特异性较差，因此其对类风湿关节炎的诊断也有局限性。正常人有２％阳性，老年人可达５％，甚至有说１５％或更高。

CRP：Ｃ－反应蛋白是一种灵敏度很高的炎症指标，可在隐性低烈度炎症时就增高，在此可用于：RA预后及并发症的预测，评估疾病活动度，监控治疗效应，评估心血管病危险。（类风关病人的CRP浓度随疾病的是否活动与控制程度而变，中位数约为5.0mg/L，有临床价值可到15mg/L或更高。）

上世纪时囿于当时的检测能力，以上这些检测项目以定性检测（结果仅为阳性和阴性）为主。然而定量测试相较于定性检测，优点多多。可以大致判定是否非特异性增高，还可据以判断病情变化和治疗效果，定性检测则无法作出此种判断。现今则多以定量检测为主了。

抗CCP：是RA的早期诊断抗体

用以早期诊断RA，可在患者首次出现临床症状前5～10年被检测到，且越是临近出现临床症状时阳性检出率越高（首次出现临床症状时可达78%）
对RA特异性大于97%，在非骨侵蚀进展的其他风湿性疾病患者中几乎不存在。
高敏抗CCP（抗CCP2、3）检测对RA的敏感性大于80%，可在24%-69%的RF阴性的RA患者中检出。
与RF联合检测在保证高特异性（大于97%）的同时能进一步提高对RA的敏感性。
预后：抗CCP阳性提示RA，预示患者更易发生不可逆的骨侵蚀致残，提示预后不良。
其他生化检查(肝功能，肾功能，肌酶谱等)

其他自身抗体：

抗核抗体（ANA）
ANA在许多风湿性疾病，如系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、类风湿关节炎等均可阳性。健康老年人、感染性疾病和服用某些药物（普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪、苯妥英钠、异烟肼等）的患者也可有ANA阳性。

抗角蛋白（AKA）：RA早期诊断和判断预后的指标。

抗双链dsDNA
抗ds-DNA阳性是系统性红斑狼疮（SLE）活动期标志，阳性率达90％以上，特异性也高（95-100%）。其他结缔组织病、慢性活动性肝炎也可出现一定的阳性率。阴性不能除外SLE。

抗Sm：其阳性率在SLE中为5-30%左右。

抗核糖体P蛋白：抗核糖体P蛋白抗体是系统性红斑狼疮的特异性标志。
抗nRNP：高浓度抗u1RNP在混合性结缔组织病（MCTD）中几乎均为阳性（95-100%），在其他结缔组织病中阳性率低且滴度低。
抗rRNP：对于仅有rRNP抗体阳性，ANA阴性的病人，应密切随访，若干年后可能发展为典型的SLE。

抗SSA/RO：该抗体与干燥综合征（Sjogren syndromess SS）相关。
抗SSB/La、Ha：另一与干燥综合征相关的抗体（40-95%）。

抗Scl-70：弥漫型进行性系统性硬化症（25-75%）。
抗着丝点（CENP B）：局限型进行性系统性硬化症，阳性发生率为70-90%。

抗Jo-1：多发性肌炎（25-35%）

抗组蛋白：抗一种或几种组蛋白或抗H2A-H2B复合物在药物（普鲁卡因胺、肼酞嗪以及其它药物）诱导的红斑狼疮中比较常见（阳性率为95%）。在30-70%的系统性红斑狼疮和15-50%的类风湿性关节患者中也可检出。

抗M2（抗线粒体M2型　AMA-2）：高滴度的抗M2是原发性胆汁性肝硬化的标志。

抗PCNA（抗增殖性细胞核抗原）：抗PCNA对系统性红斑狼疮具有很高的特异性，但其阳性率仅为3％。

抗核小体：抗核小体对SLE的特异性几乎为100%。

抗骨骼肌：抗骨骼肌常见于年龄较大的（>60岁）的重症肌无力患者（55%）及成年发病的重症肌无力患者（30%）。同时患有重症肌无力及胸腺瘤的患者其抗体阳性率可达80%-90%.

抗平滑肌（ASMA）：ASMA是非组织特异性自身抗体，为I型自身免疫性肝病（AIH-1）的血清学标志抗体，超过80%的AIH-1患者可检出该抗体。
抗肝细胞膜（LMA）：LMA自身抗原为肝细胞膜抗原。抗肝细胞膜抗原在不同群体的阳性率为：AIH-1活动期37%-100%。
抗肝肾微粒体（LKM-1）：II型自身免疫性肝病。阳性率很低（7%），但特异性很高，为AIH-2的标志性自身抗体。
抗游离肝抗原（SLA）：III型自身免疫性肝病。阳性率低10%-30%，但阳性预告值几乎为100%。

抗肾小球基底膜（GBM）：肺出血肾炎综合征。

抗心肌（AHA）：抗心肌抗体见于心肌炎、特发性扩张性心肌病（IDCM）、风湿热及风湿性心脏病，心梗后综合症、心包切开术后综合征以及重症肌无力等。

抗心磷脂(ACA)是一种以血小板和内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂作为靶抗原的自身抗体，是抗磷脂抗体中的一种，也是抗磷脂抗体综合征（APS）的标志性抗体，该抗体与血栓形成、血小板减少、自然流产或宫内死胎等关系密切，在多种自身免疫性疾病中具有重要意义。
ACA是血栓形成的指标之一，高水平ACA是发生心肌梗塞的独立的危险因素。ACA在脑梗塞、心肌梗塞患者中的阳性率分别为63.3%和67.7%。
ACA在SLE患者中检出率很高，总阳性率可达70%～80%。此外，ACA亦可见于其他系统性自身免疫性疾病患者（如类风湿关节炎，硬皮病，干燥综合征）
ACA阳性的孕妇在妊娠早期发生流产机率较高，约28%左右。在妊娠中，后期易发生宫内胎儿死亡，特别是ACA-IgG水平中至高度升高者。

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