感染性疾病

2016-03-23

CRP在口腔医学运用中的前景展望

总体来讲，感染性疾病是指由体外生物，如：动物（寄生虫等）、植物（真菌等）、微生物（细菌、支原体、衣原体、病毒等）侵入人体后所导致的一大类疾病的统称。
感染发生后，即体外生物侵入后，会引发人体产生一系列的反应。如入侵生物的量足够多和/或其致病力足够大，就会形成诸多症状，同时在血液中也会有可检测出的诸多成分的变化。根据体征与血液成分的变化可用以作出对疾病的判断，并对患者作出有效的治疗，以恢复健康，所以在实验室内对感染患者血液成分的检测是很有价值的诊疗手段。
由于感染往往导致炎症的发生（绝大多数是由微生物所致），所以这些在炎症发生时会随之变化的血液成分可通称为炎症指标。当然，有些炎症并非微生物所致，但炎症指标也同样有效。
由于感染性疾病病种繁多，限于篇幅，这里主要讨论不分地域、年龄、季节，最大量发生的呼吸道感染的检测指标中最广泛使用的C-反应蛋白的应用。

C-反应蛋白（C-creative protein CRP）
C-反应蛋白（CRP）是高度灵敏的炎症指标。
健康人血液中CRP浓度很低（<1mg/L），但在急性相刺激后，其浓度可有成百上千倍增高(可达数十到数百mg/L)，刺激发生后6-12小时内即可检测出增高的CRP。CRP的半寿期恒为19小时，与其增高的原因无关。是在机体受到多种刺激（包括炎症、感染、组织损伤及手术）造成组织损伤时激活，主要由白细胞介素－6（IL-6）调控，肝脏合成释放入血的急性相蛋白。

经典的常规CRP测试早已用于评估炎症、感染、组织损伤，可对诊断与治疗决策提供很有价值的信息。
还可用于区分细菌或病毒感染，即细菌感染时CRP浓度升高（一般＞10mg/L，可达数百mg/L）显著高于病毒感染（通常＜10mg/L，偶尔最高不超过3、40mg/L）。这一特性可用于对感染的快速判断与决定是否使用抗菌素，而滥用抗菌素使病人要承受抗菌素的副作用，且易导致产生耐药菌株的危险。

而对于呼吸道感染，现今绝大多数（95%以上）是由病毒引起的，所以检测CRP很有必要，同时配合经典的血常规中的白细胞计数和白细胞分类检测（这些检测都可采用末梢全血，都可在几分钟内得到检测报告），可在门诊阶段就快速决定抗菌素的使用与否。

若CRP和白细胞二者都增高，细菌感染的几率是非常高的。（嗜中性粒细胞比值的判断权重更高）
若CRP升高而白细胞不升高，不能除外细菌感染的可能。（细菌感染时白细胞增高是人体免疫力的一个重要组成部分，若此时白细胞计数不增高，反而表明有可能这部分免疫力的欠缺或白细胞损耗巨大，需警觉。若此时嗜中性粒细胞比值仍偏高则更说明可能是细菌感染。）
若CRP不高而白细胞高，细菌感染的可能性还是存在的。（白细胞参考值与年龄有关，未成年人高于成年人，且随年龄变化，年龄越小越高，作判断时一定要注意。如病程较长，有给药史，说明治疗已见效。儿童此种情况多见）
若CRP先不高后再增高，有可能继发细菌感染。
若二者均不增高，则细菌感染的可能性不大。
以上检测再结合体征，可以在门诊时短时间内快速作出比较符合病情的初步诊断，并以此决定治疗方案。（至于支原体及衣原体感染，可以采用其他针对性的检测来作判断。）

以上所述较适用于发病初期症状初起时，如已诊断为细菌感染，并进行了抗菌素治疗，此时连续单测CRP就很有必要（每日、隔日或间隔更长，视病情而定），观察其浓度变化就可以判断治疗效果，两者相关很好。而白细胞的变化不一定能反映出疾病的真实变化，有时反而可能会得到相反的结论（如上所述，白细胞正常有时却是病情严重，治疗效果很好时白细胞倒反而高），所以白细胞在作疗效观察时的作用不大。

若升高的CRP值治疗后下降一定幅度（考虑到生理波动与测试误差）且下降趋势不变，则说明抗菌素有效。下降到参考值以下时，可考虑停药。
但白细胞有时即使是治疗有效，因其数量庞大（总体的白细胞数可以是个天文数字）等原因，仍可能维持在高值水平有的甚至还会继续增高（这种情况对人体健康恢复有利，但可能误导医生判断），一周后才下降。如因白细胞还在高值而作出治疗无效的判断，那无疑是错了。如据此而换药或转院，是不合理的。
体温变化也是较为滞后的，所谓“病来如山倒，病去如抽丝”用在这里是很形象的。即使治疗有效，坏死组织不吸收到一定程度以下（这需要一段时间），体温很难降到正常，但此时治疗确实是有效的。
若CRP值下降后又上升，可能是复发或二次感染。可继续治疗并对CRP作动态观察。
若CRP值治疗后不降，有的甚至还在升高，则为治疗无效，应及时采取措施。

因CRP的个体差异很大，且病原体的量和质也各不相同，所以不同个体的CRP值的比较是没有价值的，但同一个体不同时间的CRP值的比较，如上所述是有极大价值的。
CRP还适用于所有存在组织损伤而使其增高的疾病，诸如各种炎症、术后感染的观察，烧、烫伤的转归等等。
然而在作判断时还要考虑疾病所致组织损伤的范围大小，有些炎症很局限，CRP也可能不增高到10mg/L以上。
以上适用于CRP 8-10mg/L以上有感染症状的患者。

再说说高敏C-反应蛋白（High-sensitivity CRP，Hs-CRP）或称超敏C-反应蛋白（Ultra-sensitivity CRP，Us-CRP）
所谓高敏C-反应蛋白是指测试灵敏度高于一般C-反应蛋白的测试方法，其测试标的物其实与一般C-反应蛋白是一样的，也测的是C-反应蛋白。只是由于C-反应蛋白的病理变化范围太大，可达千倍（零点几毫克到几百毫克/每升）,一个测试系统无法在全量程保证测试精度，只能采取折衷方法。如某种CRP试剂测试范围在8-160mg/L，低浓度时误差增大，适用于感染病人的检测。而某种高敏C-反应蛋白试剂测试范围在0.5-75mg/L，可应用于较低浓度变化时的检测，适用场合如下：

一般人群的基础CRP值
表观健康成人的CRP中位数值是0.8mg/L，90%人群小于3mg/L，99%人群小于10mg/L。所以，健康成人的CRP基础值通常只能用HsCRP测试方法来测定。
在作出临床评估以前，确立个体CRP基础值很重要。除了偶发的损伤外，CRP在一个长时期内是稳定的，所以间隔一段时间测两次（隔２周测２次，期间无感染发生），并对个体内差异作充足的估算，可得出个人的基础值。健康成人的差异是不同个体可遗传性的结果，也与环境因素有关。
因长期的低烈度炎症可导致动脉粥样硬化斑块的形成，进而发生危险。所以对于表观健康（无感染症状）成人检测CRP，可预测日后发生心脑血管危险性的大小（即对健康成人作体检测试，与血脂一起测）。如<1mg/L,则可认为危险度小，1-3mg/L则为中等度危险，3-10mg/L则为高度危险，且浓度越高，危险越大。
CRP浓度种族间差异不大，女性略高于男性，性别差异或许是雌激素效应的反射。CRP浓度随年龄略有轻微增高，可能老年人群有较多的亚临床疾病。CRP基础值也受生活方式的影响，如：
吸烟
持续吸烟者CRP浓度较高，吸烟量愈高，浓度愈高。此时CRP升高源于持续的低烈度炎症及组织损伤效应，与呼吸系统的易感类同。
代谢综合症
低烈度的系统性炎症已证实是导致代谢综合症的驱动力，代谢综合症时CRP增高，许多代谢因素，尤其体重指数（BMI）、血压、和脂类水平与CRP值显著相关，此种CRP与代谢危险的相关性存在于不分男女的所有年龄段。
肥胖
肥胖会使CRP增高，或许源于大量的脂肪细胞存在，以及细胞因子生成增加。CRP增高随中央腹型肥胖和体重指数（BMI）升高而来，甚至于年轻人如体重指数≥25kg/m2时，CRP就可能增高，这也提示所有超重者肥胖者个体，都可能存在低烈度系统性炎症。

CRP血液浓度的轻度增高与多种疾病及临床状态有关，检测低浓度CRP很有价值，最突出的领域如下：

复发性冠脉事件

用于：预见复发性冠脉事件及病程，决定个体性治疗及强化病人监控。（以HsCRP 3mg/L作为分界值使用。）

新生儿败血症

用于：诊断或除外细菌感染，指导抗菌素治疗，调控感染，监控治疗效应。（健康足月儿（胎龄37-39周）CRP中位数从出生时0.1mg/L，升高到21小时的1.5mg/L，56-70小时的1.9mg/L，然后降低至96小时的1.4mg/L。健康早产儿（胎龄30-36周）与此类似，但正常生理反应较低于、时间也短于足月儿。）

慢性阻塞性肺病（慢阻肺，COPD）

用于：预见结果和并发症，评估疾病活动度，监控治疗效应，评估心血管病危险。（HsCRP浓度增高与慢阻肺事件危险的增高相关，慢阻肺病人的HsCRP浓度比健康人高，中位数是1.92-5mg/L，与疾病的程度关联。）

类风湿性关节炎（RA）

用于：预后及并发症的预测，评估疾病活动度，监控治疗效应，评估心血管病危险。（类风关病人的CRP浓度随疾病的是否活动与控制程度而变，中位数约为5.0mg/L，有临床价值可到15mg/L或更高。）

以及包括系统性炎症的其他情况：

哮喘：哮喘病人的HsCRP在1.33-3.15mg/L。
系统性红斑狼疮：红斑狼疮病人CRP的中位数，从不活动时的4mg/L到活动时的14mg/L，浓度随病情严重度而增高。血浆浓度超过9mg/L相关于心血管事件增高的危险（风险比2.6）。
骨关节炎：骨关节炎病人CRP增高略低于类风关病人，文献显示为2.4-5.9mg/L。如滑膜内浸润炎症、女性的早期膝关节炎、病人疾病进展时，则HsCRP平均浓度会增高。HsCRP浓度增高预示疾病进展超过4年以上，而通过强力治疗可以有益处。
骨质疏松：当HsCRP＞1.2mg/L时，绝经前女性骨质疏松与骨质减少的风险比为1.35，HsCRP＞1.8mg/L时，停经后女性骨质疏松的风险比为1.54。某些指征认为HsCRP升高与骨折危险相关。
糖尿病：2型糖尿病人的CRP浓度是缓慢增高的，文献提示，CRP浓度的轻微增高，甚至还在通常认为的健康参考范围内时，已可预示2型糖尿病的进展。如表观健康老年人群，CRP＞2.86mg/L者比HsCRP＜0.82mg/L者，3-4年随访发现，前者得2型糖尿病的两倍于后者。
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